問診票 - Medical Condition

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どのようにしてこちらを知りましたか？

ご紹介
ネット
近所
その他

ネットで調べて来た方にお伺いします。どの媒体を使ってこちらをお選びになりましたか？

Google やYahoo などで検索してたら見つけた。
FacebookやInstagram の広告を見て。
その他

初めての方にお伺いします。事前にメディカルコンディションのホームページなどはご覧になりましたか？

ホームページを見た。
ホームページとSNSを見た。
Google map で場所などを調べた。
見てない。

本日はどうなさいましたか？*

いつからその症状はありますか？

痛めた日にちが分かる方はこちらからお選びください。

原因などは分かりますか？

不良姿勢だと思う。
筋肉疲労が原因だと思う。
病気による。（脳疾患後遺症。リウマチなど)
関節炎による。膝関節炎、四十、五十肩、股関節炎など
ケガをした。

ケガをしたという方にお伺いします。発生時の状況について分かる範囲でご説明してください。

現在、どのような症状がありますか？(複数選択可)

何もしていなくても強い痛みがある。
何もしていなければ痛みはないが、動かすと痛む。
関節が動かない。
筋肉が硬くなってしまっている。
骨盤や背骨、姿勢が気になる。
痛みがなどがあるわけではないが、カラダの柔軟性の低下を感じる。
その他

その他をお選びの方、具体的にご記入ください。

本日はどのくらいマッサージや治療をご希望ですか？

本日はどのようなマッサージや治療、指導をご希望ですか？(複数回答可)<div><div><br></div></div>

ただ緩めてほしい。マッサージや疲労回復が目的。
マッサージはもちろんだが、カラダの悪い箇所や痛みのある箇所を重点的に改善してもらいたい。
とにかく今ある痛みをどうにかして。
リラックスがしたい。
お任せ。
トレーニングや運動の指導をしてもらいたい。

マッサージや治療の料金に関してご希望はございますか？

上記の問いで予算内で治療やマッサージをご希望の方へお伺いします。ご予算はおいくらですか？<br>

マッサージや治療を受けるにあたって、伝えておきたいことはありますか？過去の怪我、病気について、薬の服用、手術歴などありましたら、ご記入ください。

マッサージや治療の割引を受ける方法がいくつかあります。説明を希望しますか？